Par Jean-Michel Saussois,
professeur émérite à ESCP Business School

« Vous avez fait de la clinique un cimetière. » Les mots de Christine de Curraize, avocate générale à la cour d’assises du Doubs, déchirent le silence qui règne dans l’ancienne salle du Parlement de Franche-Comté, à Besançon. Devant les familles des victimes et devant les jurés, l’avocate générale déroule un réquisitoire implacablement ciselé et regarde l’accusé. L’accusé ? Un médecin anesthésiste contre qui sont retenus pas moins de trente empoisonnements ayant entraîné la mort de douze patients, tous âges confondus allant de 4 ans à 89 ans. Le docteur Frédéric Péchier encaisse les coups sans broncher, comme s’il était étranger aux accusations portées contre lui. Les avocats de la partie civile, qui se sont succédé à la barre pendant trois jours, avaient préparé le travail de démolition d’une posture affichée depuis trois semaines, celle consistant à tout nier en bloc : « Non je ne suis pas coupable, non, je n’ai pas trahi le serment d’Hippocrate. Oui ! Il y a eu empoisonnement mais moi je suis un simple médecin, je ne suis pas enquêteur de police, c’est à vous de trouver l’empoisonneur, toutes vos accusations ne sont que constructions intellectuelles et l’enquête dès le départ a été menée à charge contre moi : je suis en fait victime d’un complot, il fallait bien trouver un coupable, ce qui arrangeait la clinique qui voulait éviter la fermeture. » L’avocat de la défense ne réussira pas à convaincre les jurés. La sentence est sans détour : réclusion à perpétuité assortie d’une peine de sûreté de vingt-deux ans. L’accusé va faire appel du jugement rendu par la Cour.

À la suite de ce procès hors normes, des livres ne manqueront pas de s’interroger sur l’étrange comportement de cet anesthésiste qui résout ses conflits en infligeant un arrêt cardiaque aux patients de ses collègues, sur sa personnalité clivée qui lui permet de tenir debout, tantôt docteur Hyde, tantôt docteur Jekyll. Mais dans le procès, il y a “un éléphant”, la dimension organisationnelle et managériale, une dimension qui n’est jamais évoquée, ou si peu.

La clinique comme un nœud de contrats

Il faut imaginer la clinique comme un nœud de contrats. Tout se loue, services médicaux et plateaux techniques. L’avocat qui défend la Clinique Saint Vincent définit ainsi une clinique : « Ce n’est pas un bâtiment froid et impersonnel, ce n’est pas qu’une personne morale. Quand l’affaire éclate, c’est certes un service administratif qui gère, mais qui essaye de permettre aux spécialistes de travailler dans les meilleures conditions possibles. »

Les spécialités qui structurent les situations de travail dans une clinique sont principalement l’anesthésie et la chirurgie. Un malade entre à la clinique pour se faire opérer par un chirurgien et non pour se faire anesthésier par un anesthésiste dont il ne connait d’ailleurs pas le nom. L’anesthésiste peut voir le malade la veille, sans avoir pour autant une relation de même nature que celle du chirurgien avec son patient qu’il va opérer. La pression du temps, le sentiment d’urgence ne sont pas vécus de la même façon chez l’anesthésiste et chez le chirurgien. L’anesthésiste fournit un appui technique au chirurgien pour garantir le temps estimé de l’opération. Les anesthésistes libéraux de la clinique gèrent eux-mêmes leurs activités, c’est-à-dire les plannings, les rémunérations, les recrutements de leurs assistantes infirmières, les transferts des patients au CHU en cas d’urgence.

L’impensable ?

Voici un bref rappel des faits. En janvier 2008, les anesthésistes de la clinique polyvalente de Franche-Comté accueillent le docteur Péchier venant de la Clinique Saint Vincent, une clinique prestigieuse à leurs yeux. La toute petite équipe ne se pose pas trop de question sur le pourquoi de ce départ ; elle est plutôt heureuse de recruter un nouveau collègue qui allègera leur travail pendant les périodes de congé et les jours de garde. Les deux cliniques sont de culture différente : autant la clinique de Franche-Comté est de petite taille, avec une ambiance plutôt familiale, ancrée sur des valeurs humanistes, autant la Clinique Saint Vincent s’inscrit depuis vingt ans dans un groupe privé hospitalier avec ses 70 médecins libéraux et ses 400 collaborateurs. Si, en 2008, parler argent ne semble pas approprié pour les médecins anesthésistes de la clinique de Franche-Comté, pour ceux de la Clinique Saint Vincent, cela n’a rien de choquant.

En 2008, intervient le premier évènement indésirable grave (EIG) dans la clinique de Franche-Comté. Jacques Pichard, un praticien expérimenté, président du CME (Comité médical d’établissement), fait face à deux arrêts cardiaques inexpliqués en l’espace de deux semaines. Heureusement, ses patients s’en sortiront. Sachant que l’induction est une pratique sûre, le médecin cherchera un avis auprès de ses confrères du CHU de Besançon. Les poches de perfusion seront analysées par un laboratoire lyonnais, qui donnera les résultats indiquant un surdosage en potassium. Le docteur Pichard fera alors un courrier auprès de l’Agence régionale de santé (ARS), puis un courrier au procureur de la République. Ses initiatives sont prises dans une ambiance feutrée, comme Jacques Pichard le déclare d’ailleurs devant la Cour : « Je n’ai pas parlé de malveillance, je ne voulais pas mettre la clinique à feu et à sang, je ne criais pas cela dans les couloirs. » Finalement, l’enquête policière, conduite de façon discrète, conclura au bout de trois ans à l’incapacité d’identifier l’auteur de ces EIG. Après un conflit larvé avec ses collègues sur une obscure affaire de vente de patientèle, le docteur Péchier claquera la porte de la clinique en juin 2008 pour retourner à la Clinique Saint Vincent, sa clinique d’origine. Après son départ de la clinique de Franche-Comté, on ne relèvera plus d’EIG inexpliqués.

L’affaire Péchier aurait pu s’arrêter là si, comme le déclare devant la Cour Jacques Pichard, dont les larmes coulent encore dix-sept ans après, ses appels au secours avaient été entendus : « J’avais l’impression de tirer toutes les sonnettes que je connaissais. Moi, petit anesthésiste d’une petite clinique, qu’est-ce que je peux faire de plus ? Personne n’a tilté. » Comme le fera remarquer un avocat de la partie civile : « Ces grands professeurs sachants, émérites, confiants, qui ont peut-être dit “que les libéraux se débrouillent entre eux” ». Pour Jacques Pichard, la malveillance d’un collègue était impensable, elle n’avait pas de sens. Jacques Pichard déclarera : « J’aurais des regrets toute ma vie que l’alerte que j’avais lancée n’ait pas abouti. L’enquête s’est enlisée et c’est dommage. »

Un arrêt cardiaque surprenant

Il faudra attendre pas moins de neuf ans pour qu’une deuxième alerte soit lancée et qui aboutira à démêler la pelote contenant trente empoisonnements et douze décès. Le point de départ sera le fait d’une anesthésiste de la Clinique Saint Vincent, Anne–Sophie Balon, qui ne comprend pas ce qui arrive à sa patiente après l’avoir perfusée. Un arrêt cardiaque surprenant et inattendu. Elle réagit très vite, fait transporter sa patiente au Centre Hospitalo-Universitaire de Besançon, où elle sera sauvée in extremis après un séjour au service de réanimation. La jeune anesthésiste veut comprendre pourquoi et s’en enquiert le jour même auprès de Sébastien Pili-Floury, chef du service anesthésie-réanimation, qui lui recommande de récupérer au plus vite les poches de perfusion de sa patiente, ce qu’elle fait immédiatement, n’hésitant pas à aller fouiller elle-même dans les poubelles de la clinique.

Après une rapide analyse du laboratoire, les résultats parlent d’eux-mêmes : un surdosage de potassium. L’affaire Péchier commence donc en janvier 2017. Une enquête est alors diligentée, la police entre dans la clinique et enquête, cas assez exceptionnel dans le milieu médical. L’enquêteur va aller de découverte en découverte, une progression difficile qui se heurte au secret médical et à la confraternité du silence ; ce ne sera plus deux ou trois empoisonnements, mais bientôt trente, et douze décès qui sont liés à ces empoisonnements. Un lien sera fait entre les EIG dans les deux cliniques, avec un dénominateur commun : le docteur Péchier.

Les défaillances d’un dispositif d’alerte

La question est alors de comprendre pourquoi ces EIG n’ont pas été envisagés comme des énigmes médicales à élucider de toute urgence en confrontant les savoirs tacites et explicites des uns et des autres, non seulement ceux des anesthésistes, mais aussi ceux des chirurgiens, d’autant plus que ces EIG se sont répétés à une fréquence anormale. Les réunions RMM (réunions morbidité-mortalité) auraient dû se transformer en véritables réunions de crise. Interrogé sur son absence systématique à ces réunions, le docteur Péchier déclarera devant la Cour que : « C’était l’anesthésiste qui avait le problème qui devait être présent. » Son absence pour le moins surprenante n’est ni relevée par ses collègues ni par le sommet, ce qui fait de la clinique “un terrain de jeu” où le docteur Péchier peut exercer auprès de ses collègues ses talents revendiqués de réanimateur.

Tout se passe comme si personne ne cherchait à trop savoir, l’explication donnée de cas de tako tsubo, c’est-à-dire un arrêt cardiaque provenant d’un excès de stress face à l’anesthésie, semblait convenir aussi bien aux anesthésistes qu’aux chirurgiens. Quid du rôle de la directrice ? « On a essayé de reprocher à la clinique de ne pas avoir ordonné plus tôt les transferts de patients à l’hôpital, remarque l’avocat qui défend les intérêts de la clinique, mais c’est une décision à la charge du médecin, pas de la directrice. » Et quid de la fonction de contrôle attribuée à l’ARS ? Cette dernière a certes été informée, mais les EIG deviennent vite des chiffres sur une ligne. Or, on sait bien que la carte n’est pas le territoire. Pendant sept ans et compte tenu du volume d’activité de la clinique (des milliers de patients par an), ces événements se sont dissouts et sont devenus invisibles. Sept ans pendant lesquels trente empoisonnements ont été rendus possibles par une base professionnelle fracturée, chacun venant à douter de sa propre compétence, comme cette anesthésiste qui a connu pas moins de sept EIG, ce qui ne lui était jamais arrivé en trente ans d’activité.

Le jugement définitif sera rendu dans quelques années, mais de ce désastre humain, deux figures d’espoir émergent des ténèbres : le docteur Balon et le professeur Pili-Floury, des professionnels qui ont su se tenir debout dans la tourmente, trop vite qualifiés de lanceurs d’alerte, tout simplement des personnes à la recherche de la vérité.

Des enseignements pour le management des organisations à risque

Ce texte est issu de l’observation pendant une semaine (du 29 septembre au 3 octobre 2025) du déroulement du procès depuis les bancs réservés à tout citoyen et de la lecture quotidienne des minutes du procès retranscrit par France 3 Bourgogne-Franche-Comté et par l’Est Républicain. Un procès vu au travers des lunettes d’un professeur de gestion qui prend des notes et essaye de comprendre ce qui s’est passé, et qui s’interroge depuis longtemps sur la difficulté de la justice à appréhender les phénomènes organisationnels.

Les anesthésistes et les chirurgiens constituent la base de ce qu’on appelle dans la littérature organisationnelle une bureaucratie professionnelle. Il s’agit d’une configuration où la base se régule elle-même selon un savoir-faire médical partagé, et cela indépendamment du sommet qui est là pour émettre des règles de gestion qui assurent le fonctionnement de la clinique. Tout le problème est celui de l’exercice de cette régulation au sein de cette base professionnelle ; de nouvelles pratiques existent pour tenir compte de la fragilité à laquelle le facteur humain expose une organisation à risque. Pour éviter le silence sur des erreurs humaines non intentionnelles qui ont été commises et qui peuvent provoquer des incidents graves, l’armée de l’air organise des retours d’expérience GVQ (« j’ai vécu »). Christian Morel, dans un livre de référence, Les Décisions absurdes[1], montre l’intérêt de procédures permettant de connaître sans les punir les erreurs non intentionnelles. Au sein d’une base vécue comme une communauté professionnelle, et non comme une collection d’individus en compétition, on pourrait de même faire de ces réunions morbidité-mortalité des moments d’apprentissage débouchant sur de nouvelles règles de fonctionnement d’une action collective.

---

[1] Christian Morel, Les Décisions absurdes, Gallimard, 2002. Voir aussi le compte rendu d’une séance de l’École de Paris du management : « Connaître ou punir les erreurs ».